home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ JCSM Shareware Collection 1993 November / JCSM Shareware Collection - 1993-11.iso / cl060 / lnpay21j.lzh / INVOICE.TXT < prev    next >
Encoding:
Text File  |  1993-02-01  |  5.4 KB  |  117 lines
  1.  
  2.  
  3.  
  4.  
  5.  
  6.                              USER REGISTRATION FORM
  7.             LoanPmt; COPYRIGHT (C) 1989-1993, DATA LANGUAGE SYSTEMS
  8.                               ALL RIGHTS RESERVED
  9.  
  10.              To register LoanPmt, complete this form  and the Invoice on
  11.         the following  page and  mail them  with   and your check, money
  12.         order, or charge card information to:
  13.  
  14.                   Data Language Systems      or    via CompuServe
  15.                   10520 W. SR 32                     72331,240
  16.                   Yorktown, Indiana 47396
  17.  
  18.         (Please print) DATE: _______________                LoanPmt Ver 2.1
  19.         (Please Check One) ( ) MR., ( ) MS., or ( ) ________
  20.           NAME: _____________________________________________________
  21.         COMPANY: _____________________________________________________
  22.          STREET: _____________________________________________________
  23.            CITY: _____________________  STATE: _______ ZIP: __________
  24.         COUNTRY: _____________________________________________________
  25.           PHONE: (_________)  ________________________________________
  26.  
  27.         MICROCOMPUTER BRAND: _________________  MODEL:
  28.         __________________
  29.         MONITOR: ( ) Monochrome  ( ) Color
  30.         VIDEO CARD: ( ) MDA  ( ) CGA  ( ) EGA  ( ) MCGA  ( ) VGA
  31.                     ( ) Other __________________________________
  32.         SYSTEM PROCESSOR:
  33.              ( ) 8186  ( ) 8188  ( ) NEC V20  ( ) NEC V30
  34.              ( ) 8086  ( ) 8088  ( ) 80286  ( ) 80386SX  ( ) 80386
  35.              ( ) 80486 ( ) Other _______________________
  36.         MATH COPROCESSOR:
  37.              ( ) 8087  ( ) 80287  ( ) 80387  ( ) Other _________________
  38.         SYSTEM MEMORY ________K.    EMS MEMORY ________K.
  39.         IBM/MS-DOS Ver # __________  EMS Ver # _________
  40.         DISK DRIVES:
  41.              # ___ 5 1/4" Floppy _____ MB, # ___ 3 1/2" Floppy _____ MB.
  42.              # ___ Hard Drives _______ MB.
  43.         PRINTERS:
  44.              ( ) Dot Matrix    ( ) Laser    ( ) Other __________________
  45.              Printer brand name & model# _______________________________
  46.         HOW DID YOU ACQUIRE THIS PROGRAM:
  47.              ( ) BBS ___________________________________________________
  48.              ( ) User Group ____________________________________________
  49.              ( ) Shareware Library _____________________________________
  50.              ( ) From a friend  ( ) Direct from Data Language Systems
  51.              ( ) Other _________________________________________________
  52.  
  53.         WHAT WOULD YOU LIKE TO SEE ADDED TO THIS PROGRAM?
  54.         ________________________________________________________________
  55.         ________________________________________________________________
  56.         COMMENTS:
  57.         ________________________________________________________________
  58.         ________________________________________________________________
  59.  
  60.  
  61.  
  62.  
  63.         Remit to: Data Language Systems               INVOICE # 020193
  64.                   10520 W. SR 32
  65.                   Yorktown, IN 47396
  66.                   (317) 759-7367
  67.                   CompuServe 72331,240
  68.  
  69.         Ship to (please print):
  70.  
  71.              _________________________________________________
  72.  
  73.              _________________________________________________
  74.  
  75.              _________________________________________________
  76.  
  77.              _________________________________________________
  78.  
  79.              _________________________________________________
  80.                                                    UNIT
  81.                                                    PRICE
  82.                DESCRIPTION                  QTY   (U.S.$)     TOTAL
  83.         LoanPmt registration.
  84.            (includes free disk and printed _____   $25.00   ___________
  85.             manual of latest version.)
  86.         Add'l LoanPmt distribution disk.   _____    $5.00   ___________
  87.         Add'l LoanPmt manual.              _____   $10.00   ___________
  88.         TPCSHELL distribution disk.        _____    $5.00   ___________
  89.         DIRSRCH distribution disk.         _____    $5.00   ___________
  90.         MOLDWT distribution disk.          _____    $5.00   ___________
  91.              Disk Size: 5.25" (__) or 3.5" (__)
  92.              (5 1/4" will be sent if no selection marked.)
  93.  
  94.                                                  SUB TOTAL: ___________
  95.         SALES TAX (Indiana Residents only)          5%      ___________
  96.         (If tax exempt, attach Tax Exemption Certificate.)
  97.  
  98.         Shipping & Handling:                   US - $3.50
  99.                                  Canada, & Mexico - $4.50
  100.                               All other locations - $6.00   ___________
  101.  
  102.                                                      TOTAL: ___________
  103.  
  104.         TERMS: All orders must be prepaid IN U.S. FUNDS by Check or
  105.                Money Order (DRAWN ON a U.S. or Canadian BANK), or
  106.                MasterCard or Visa:
  107.         Method of payment (check one):
  108.              ( ) Check  ( ) Money Order  ( ) MasterCard  ( ) Visa
  109.         Charge card  users must  fill out  the following, or phone (317)
  110.         759-7367  (5:00PM-9:00PM   EST).     You  also   may  send   the
  111.         registration,  invoice,   and  charge   card   information   via
  112.         CompuServe E-Mail to 72331,240
  113.         Account No. _______ _______ _______ _______  Exp. Date _______
  114.  
  115.         Signature: ___________________________________________________
  116.                    (required for all charge cards)
  117.